Cabinet d'Orthodontie
du Dr Nathalie ASSAYAG

Orthodontiste à MARSEILLE 13009

2 Boulevard Dromel - 13009 MARSEILLE

04 91 75 42 46 ‎

Questionnaire médical enfant

Champ requis

Informations générales

Nom et prénom du patient
Vous êtes adressé par :
Le motif de votre consultation :

Historique médical

Votre enfant est-il suivi par un médecin ?
L'accouchement s'est-il passé normalement ?
Votre enfant est-il suivi par un ostéopathe ?
Votre enfant est-il ALLERGIQUE aux médicaments, à la nourriture ou autre ?
Si oui, précisez à quoi ;
Votre enfant prend t'il des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Votre enfant a t'il subi une intervention chirurgicale ?

Autre
Si oui, pour quelle raison ?
A quel âge ?
L'une de ces pathologies concerne t'elle votre enfant ?












Autre, précisez :
Votre enfant saigne t'il beaucoup après une coupure ?

Historique dentaire

A quand date votre dernière visite chez le dentiste ?
Votre enfant a t'il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ?
Votre enfant a t'il subi un traumatisme dentaire ?
Votre enfant a t'il déjà eu un traitement d'orthodontie ?
Si oui, par quel praticien ?
Combien de semestres ont ils été utilisés ?
Votre enfant se brosse les dents :

Un adulte assiste l'enfant pendant le brossage ?
Veuillez cocher si un ou plusieurs points suivants concerne votre enfant et précisez parfois jusqu'à quel âge :








Information sur l'enfant

Votre enfant a t'il des frères et sœurs ?
Si oui : Nom :
Prénom
Age :
Votre enfant joue-t'il de la musique ?
Si oui, de quel instrument ?
Sport, hobby, ou activité favori, programme de télévision préféré de votre enfant
Autre information intéressante sur votre enfant :
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Fiches patients

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr