Cabinet d'Orthodontie
du Dr Nathalie ASSAYAG

Orthodontiste à MARSEILLE 13009

2 Boulevard Dromel - 13009 MARSEILLE

04 91 75 42 46 ‎

Questionnaire médical adulte

Champ requis

Informations générales

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
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Portable :
Adresse mail :
Profession :
N° S.S. :
Assurance :
Par qui avez-vous été recommandé ?
Membres de la famille ou amis suivis au cabinet :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :
Prénom :
Téléphone :

Questionnaire médical

Médecin traitant :
Date de la dernière visite :
Adresse :
Téléphone :
Etes vous en cours de traitement ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Etes vous allergiques à des médicaments ou autres ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous subi des opérations chirurgicales ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous été hospitalisé(e) ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Etes vous ou avez-vous l'intention d'être enceinte ?
Avez-vous ou avez-vous eu une des maladies suivantes ?









Avez-vous d'autres maladies dont nous devrions être informés ?
Si oui, lesquelles ?
Etes vous suivi par un ostéopathe ?

Questionnaire dentaire

Dentiste traitant :
Téléphone :
Avez-vous eu des extractions de dents permanentes ?
Dents ébréchées ou fracturées ?
Dents sensibles au froid ou au chaud ?
Problèmes de gencives ? saignement ? douleur ?
Avez-vous déjà eu un traitement des gencives ?
Mauvaise haleine ?
Nourriture coincée entre les dents ?
Succion du pouce, doigt ?
Si oui, jusqu'à ?
Problèmes de respiration, ronflement ?
Grincements des dents ?
Douleurs, claquement ? craquement ? blocage de la mâchoire ?
Douleurs des muscles de la face ou autour des oreilles ?
Irritations des joues, lèvres, palais, langue ?
Conscience des dents espacées, serrées, en avant ?
Conscience de la mâchoire trop ou peu développée ?
Saignez vous facilement ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, avez-vous présenté des réactions anormales à la suite de celle-ci ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà fait un examen ou suivi un traitement d'orthodontie ?
A quelle fréquence vous brossez vous les dents ?
Quel est votre motif de consultation ? Qu'attendez-vous de votre traitement ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Fiches patients

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Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Suite aux nouvelles mesures sanitaires instaurées le 14 mars, le Conseil de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes demande à ce que l'ensemble des rendez-vous non urgents soient reportés jusqu'à nouvel ordre.

Un service d'urgence va être mis en place selon les directives de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.

À ce titre, merci de nous contacter uniquement sur l'adresse mail du cabinet.

Pour tous les autres rendez-vous que nous sommes au regret de devoir reporter, nous prendrons rapidement contact avec vous, par téléphone ou mail, afin de les fixer de nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

Voici quelques conseils vidéos dela FFO :

Que faire quand l'appareil fait mal ? 

Appareil dentaire cassé, quelles solutions ? 

Conseils pratiques pour une bonne hygiène bucco-dentaire avec un appareil 

Comment éviter de casser son appareil ? 

Comment éviter que l'extrémité du fil de mon appareil me pique la joue ? 

Comment activer son disjoncteur ? 

Douleurs et appareil dentaire : pourquoi et comment les éviter ? 

Alimentation et appareil dentaire, que faut-il faire ? 

L'équipe de votre cabinet