Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie ASSAYAG

Orthodontiste à MARSEILLE 13009

2 Boulevard Dromel - 13009 MARSEILLE

04 91 75 42 46 ‎

Questionnaire médical adulte

Champ requis

Informations générales

Nom :
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Date de naissance :
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Adresse mail :
Profession :
N° S.S. :
Assurance :
Par qui avez-vous été recommandé ?
Membres de la famille ou amis suivis au cabinet :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :
Prénom :
Téléphone :

Questionnaire médical

Médecin traitant :
Date de la dernière visite :
Adresse :
Téléphone :
Etes vous en cours de traitement ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Etes vous allergiques à des médicaments ou autres ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous subi des opérations chirurgicales ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous été hospitalisé(e) ?
Si oui, pour quelles raisons ?
Etes vous ou avez-vous l'intention d'être enceinte ?
Avez-vous ou avez-vous eu une des maladies suivantes ?









Avez-vous d'autres maladies dont nous devrions être informés ?
Si oui, lesquelles ?
Etes vous suivi par un ostéopathe ?

Questionnaire dentaire

Dentiste traitant :
Téléphone :
Avez-vous eu des extractions de dents permanentes ?
Dents ébréchées ou fracturées ?
Dents sensibles au froid ou au chaud ?
Problèmes de gencives ? saignement ? douleur ?
Avez-vous déjà eu un traitement des gencives ?
Mauvaise haleine ?
Nourriture coincée entre les dents ?
Succion du pouce, doigt ?
Si oui, jusqu'à ?
Problèmes de respiration, ronflement ?
Grincements des dents ?
Douleurs, claquement ? craquement ? blocage de la mâchoire ?
Douleurs des muscles de la face ou autour des oreilles ?
Irritations des joues, lèvres, palais, langue ?
Conscience des dents espacées, serrées, en avant ?
Conscience de la mâchoire trop ou peu développée ?
Saignez vous facilement ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, avez-vous présenté des réactions anormales à la suite de celle-ci ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà fait un examen ou suivi un traitement d'orthodontie ?
A quelle fréquence vous brossez vous les dents ?
Quel est votre motif de consultation ? Qu'attendez-vous de votre traitement ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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Fiches patients

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