Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Age :

Sexe :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Portable :

Adresse mail :

Profession :

N° S.S. :

Assurance :

Par qui avez-vous été recommandé ?

Membres de la famille ou amis suivis au cabinet :

Personne à contacter en cas d'urgence :

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Questionnaire médical

Médecin traitant :

Date de la dernière visite :

Adresse :

Téléphone :

Etes vous en cours de traitement ?

Si oui, pour quelles raisons ?

Prenez-vous régulièrement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Etes vous allergiques à des médicaments ou autres ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Avez-vous subi des opérations chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Avez-vous été hospitalisé(e) ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Etes vous ou avez-vous l'intention d'être enceinte ?

Oui

Non

Avez-vous ou avez-vous eu une des maladies suivantes ?

Maladies héréditaires / congénitales Anémie

Anomalie sanguine / Hémophilie Asthme

Arthrose / Maladies cardiovasculaires

Ostéoporose

Maladies osseuses / Maladies gastrointestinales

Hypertension / Diabète

Avez-vous d'autres maladies dont nous devrions être informés ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Etes vous suivi par un ostéopathe ?

Oui

Non

Questionnaire dentaire

Dentiste traitant :

Téléphone :

Avez-vous eu des extractions de dents permanentes ?

Oui

Non

Dents ébréchées ou fracturées ?

Oui

Non

Dents ébréchées ou fracturées ?

Oui

Non

Problèmes de gencives ? saignement ? douleur ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement des gencives ?

Oui

Non

Mauvaise haleine ?

Non

Oui

Nourriture coincée entre les dents ?

Oui

Non

Succion du pouce, doigt ?

Oui

Non

Si ou, jusqu'à ?

Problèmes de respiration, ronflement ?

Oui

Non

Grincements des dents ?

Oui

Non

Douleurs, claquement ? craquement ? blocage de la mâchoire ?

Oui

Non

Douleurs des muscles de la face ou autour des oreilles ?

Oui

Non

Irritations des joues, lèvres, palais, langue ?

Oui

Non

Conscience des dents espacées, serrées, en avant ?

Oui

Non

Conscience de la mâchoire trop ou peu développée ?

Oui

Non

Saignez vous facilement ?

Oui

Non

Si oui, avez-vous présenté des réactions anormales à la suite de celle-ci ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous déjà fait un examen ou suivi un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous déjà fait un examen ou suivi un traitement d'orthodontie ?

Quel est votre motif de consultation ? Qu'attendez-vous de votre traitement ?

QUESTIONNAIRE MÉDICAL ADULTE

Informations générales

Questionnaire médical

Questionnaire dentaire

Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie ASSAYAG