Questionnaire médical enfant

Nom et prénom du patient

Vous êtes adressé par :

Le motif de votre consultation :

Historique médical

Votre enfant est-il suivi par un médecin

L'accouchement s'est-il passé normalement ?

Oui

Non

Votre enfant est-il suivi par un ostéopathe ?

Oui

Non

Votre enfant est-il ALLERGIQUE aux médicaments, à la nourriture ou autre ?

Oui

Non

Si oui, précisez à quoi ;

Votre enfant prend t'il des médicaments ?

Oui

Non

Votre enfant a t'il subi une intervention chirurgicale ?

Oui

Ablasion des amidales

Des végétations

Si oui, lesquels ?

Autre

Si oui, pour quelle raison ?

A quel âge ?

L'une de ces pathologies concerne t'elle votre enfant ?

Eczéma

Anxiété

asthme

Auditifs

Cardiovasculaire

Dermatologique

Autre, précisez :

Votre enfant saigne t'il beaucoup après une coupure ?

Oui

Non

Historique dentaire

A quand date votre dernière visite chez le dentiste ?

Votre enfant a t'il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ?

Oui

Non

Votre enfant a t'il subi un traumatisme dentaire ?

Oui

Non

Votre enfant a t'il déjà eu un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, par quel praticien ?

Combien de semestres ont ils été utilisés ?

Votre enfant se brosse les dents :

Matin

Midi

Soir

Un adulte assiste l'enfant pendant le brossage

Veuillez cocher si un ou plusieurs points suivants concerne votre enfant et précisez parfois jusqu'à quel âge :

Prise de tétine

Suce le pouce ou le doigts

Grignotage entre les repas

Biberon au couché

Boisson sucrées entre les repas (lait-soda)

Grince des dents - claquement dans les articulations temporo mandibulaires

Information sur l'enfant

Votre enfant a t'il des frères et sœurs ?

Oui

Non

Si oui : Nom :

Prénom

Age :

Votre enfant joue-t'il de la musique ?

Oui

Non

Si oui, de quel instrument ?

Sport, hobby, ou activité favori, programme de télévision préféré de votre enfant

Autre information intéressante sur votre enfant :

Informations générales

Historique médical

Historique dentaire

Information sur l'enfant

Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie ASSAYAG