Questionnaire médical enfant

Informations générales

Nom et prénom du patient

Vous êtes adressé par :

Le motif de votre consultation :

Historique médical

Votre enfant est-il suivi par un médecin ?

Oui

Non

L'accouchement s'est-il passé normalement ?

Oui

Non

Votre enfant est-il suivi par un ostéopathe ?

Oui

Non

Votre enfant est-il ALLERGIQUE aux médicaments, à la nourriture ou autre ?

Oui

Non

Si oui, précisez à quoi ;

Votre enfant prend t'il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Votre enfant a t'il subi une intervention chirurgicale ?

Autre

Si oui, pour quelle raison ?

A quel âge ?

L'une de ces pathologies concerne t'elle votre enfant ?

Autre, précisez :

Votre enfant saigne t'il beaucoup après une coupure ?

Oui

Non

Historique dentaire

A quand date votre dernière visite chez le dentiste ?

Votre enfant a t'il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ?

Oui

Non

Votre enfant a t'il subi un traumatisme dentaire ?

Oui

Non

Votre enfant a t'il déjà eu un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, par quel praticien ?

Combien de semestres ont ils été utilisés ?

Votre enfant se brosse les dents :

Un adulte assiste l'enfant pendant le brossage ?

Oui

Non

Veuillez cocher si un ou plusieurs points suivants concerne votre enfant et précisez parfois jusqu'à quel âge :

Information sur l'enfant

Votre enfant a t'il des frères et sœurs ?

Oui

Non

Si oui : Nom :

Prénom

Age :

Votre enfant joue-t'il de la musique ?

Oui

Non

Si oui, de quel instrument ?

Sport, hobby, ou activité favori, programme de télévision préféré de votre enfant

Autre information intéressante sur votre enfant :

Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie ASSAYAG

Orthodontiste à MARSEILLE 13009

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